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Edicão n° 194 de Setembro de 2019


STJ muda entendimento sobre o reembolso de planos de saúde
24/07/2019

A assistência particular à saúde facilita a vida de muitos brasileiros, uma vez que o
atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS) muitas vezes deixa a desejar em qualidade,
além de ser mais moroso, retardando diagnósticos, tratamentos e prolongando sofrimentos
que poderiam ser evitados.

Entretanto, a comodidade à saúde particular é limitada, pois muitas operadoras estabelecem
que apenas hospitais, médicos e laboratórios credenciados atendam aos titulares de seu plano
de saúde.

Essa limitação pode gerar desconforto aos usuários, desde interrupção de tratamento com o
médico que o iniciou, até, muito mais grave, quando a assistência médica se faz necessária
em situações de urgência e ou emergência, pois o socorro mais próximo pode não ser
credenciado pelo plano.

Para os casos de urgência (situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida), o artigo
12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 (Lei do Plano de Saúde), garante ao beneficiário o reembolso
das despesas médicas e hospitalares havidas, nos limites do preço da tabela de serviços
efetivamente contratado.

Além disso, a Resolução Normativa nº 259, da Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelece
prazos máximos para atendimento ao usuário, conforme sua necessidade. Se tal prazo for
descumprido, a operadora estará obrigada a custear o serviço fora de sua rede credenciada.

Na jurisprudência do STJ, as possibilidades de custeio das despesas efetuadas em hospitais
não credenciados seguiam as da lei, acima descritas. No entanto, recentemente, o
entendimento foi revisto.

No julgamento do Recurso Especial nº 1.575.764-SP, a ministra Relatora Nancy Andrighi
julgou pela possibilidade de reembolso do usuário pela operadora do plano de saúde, mesmo
nos casos em que não haja urgência ou emergência, concluindo que tais situações não são
requisitos do reembolso, mas sim, exemplos.

A alteração do entendimento se deu em razão do artigo 32 da Lei do Plano de Saúde. O
dispositivo prevê o reembolso das operadoras ao SUS pela utilização do serviço público pelo
usuário que possui assistência à saúde privada, ponderando que é contraditório o SUS poder
ser ressarcido e o usuário não.

Esclareça-se que não foi objeto de julgamento o cabimento do reembolso fora da área
geográfica de abrangência do plano. Todavia, o SUS sempre deve ser ressarcido quando o
usuário do plano de saúde usar o serviço público. Se a lógica for a mesma, poderá haver
reembolso mesmo fora do território de abrangência.

O recurso não foi julgado como repetitivo, quer dizer, os processos em andamento que versem
sobre a mesma questão podem não ser julgados do mesmo modo. Todavia, tendo em vista a
supremacia do STJ, parece pouco provável que as próximas decisões não sejam na mesma
linha.

Tudo indica que a modificação deve ter sido recebida com satisfação pelos milhares de
usuários de plano de saúde no Brasil. Porém, será necessário aguardar a postura das
operadoras em relação ao tema. Isso porque a decisão afeta somente as partes do processo
onde foi proferida. Já os usuários poderão pleitear o reembolso e, provavelmente, terão êxito.

Thayná Cristina da Silva Oliveira *

* Advogada da área de Direito Civil da Advocacia Cunha Ferraz






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